Kein Schalldruck auf Kassenkosten für das „beste Stück des Mannes“

Soll dem vermeintlich „besten Stück des Mannes“ wegen einer unnatürlichen Krümmung zu Leibe gerückt werden, geht dies zumindest nicht mit einer sogenannten Stoßwellentherapie auf Kassenkosten. Auch für eine stationäre Behandlung besteht grundsätzlich keine Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkasse, urteilte am Dienstag, 14.20.2014, das Bundessozialgericht (BSG) in Kassel (AZ: B 1 KR 27/13 R).

Hintergrund des Rechtsstreits war die Behandlung von mehreren Männern im Klinikum Magdeburg gGmbH, die an einer sogenannten induratio penis plastica (IPP) litten. Dabei ist der Penis nicht nur verkürzt, sondern im erigierten Zustand auch unnatürlich gekrümmt, was häufig Schmerzen verursacht. Ursache der Erkrankung ist eine Entzündung in dem Geschlechtsorgan. Diese führt zu einer Plaque-Bildung, was wiederum die Krümmung hervorruft.

Heilt die Erkrankung nicht von alleine aus, werden nach der Standardbehandlung die Plaques operativ entfernt. Im konkreten Fall wurde den Patienten jedoch die sogenannte extrakorporale Stoßwellentherapie angeboten. Dabei sollen – ähnlich wie bei Nierensteinen – die Plaques mit von außen rhythmisch erzeugten Schalldruckwellen zerstört werden.

Für die bei 20 Patienten in den Jahren 2001 bis 2003 vom Klinikum stationär durchgeführten IPP-Therapien zahlte die AOK Sachsen-Anhalt insgesamt 34.563,00 €. Als die Krankenkasse nachträglich erfuhr, dass die Männer nicht standardmäßig operiert, sondern mit der Stoßwellentherapie behandelt wurden, forderte sie das Geld zurück.

Die Stoßwellentherapie sei wirkungslos und müsse daher nicht von der Krankenkasse bezahlt werden. Die Behandlung könne problemlos ambulant durchgeführt werden. Bei einer ambulanten Behandlung bestehe für die Krankenkasse jedoch nur dann eine Leistungspflicht, wenn die Therapie vom Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) – der sich aus Kassen-, Ärzte- und Patientenvertretern zusammensetzt – ausdrücklich in einer „Positivliste“ empfohlen wurde. Wegen der nicht nachgewiesenen Wirkung gebe es aber keine entsprechende Empfehlung.

Die Klinik wehrte sich gegen die Rückzahlungsforderung. Die Patienten seien stationär und nicht ambulant behandelt worden. Damit gelte die „Positivliste“ des GBA nicht. Vielmehr müssten stationär erforderliche Behandlungen grundsätzlich von der Krankenkasse übernommen werden, es sei denn, der GBA habe auf eine fehlende Wirkung in einer „Negativliste“ explizit hingewiesen. Die Stoßwellentherapie sei jedoch nicht in der Negativliste aufgeführt.

Inwieweit bei den Patienten eine stationäre Therapie erforderlich war, war strittig. Die Patientenunterlagen wurden nur zehn Jahre aufgehoben und dann von der Klinik geschreddert.

Das BSG stellte nun klar, dass die Stoßwellenbehandlung „regelmäßig“ ambulant erbracht werden kann. Da der GBA die Kostenübernahme für diese ambulante Therapie nicht ausdrücklich empfohlen hat, habe die Klinik zu Unrecht die Behandlungskosten erhalten. Die Krankenkasse könne die Zahlungen daher zurückfordern.

Das Klinikum habe auch keine Begleitumstände nachweisen können, wonach im jeweiligen Einzelfall eine stationäre Behandlung erforderlich war. Bei einer atypischen Behandlung trage aber das Krankenhaus die Beweislast. Dem sei das Klinikum nicht nachgekommen.

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